产科子宫切除相关危险因素分析 -凯发k8网页登录

【摘要】 目的：探讨产科子宫切除的相关危险因素及降低其发生的可能性。方法：对因产科因素行子宫切除术24例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：前置胎盘合并胎盘植入、子宫收缩乏力、子宫破裂及胎盘早剥合并子宫卒中等引起的产后出血是子宫切除的首要原因。子宫切除占同期孕产妇的1.73％，其中剖宫产分娩子宫切除占87.5%，阴道分娩子宫切除占12.5%。结论：正确掌握剖宫产指征与剖宫产时机可降低因产科出血导致子宫切除的发生。子宫切除是治疗不可控制的产科出血和挽救孕产妇生命最直接有效的方法。

【关键词】 子宫切除术 剖宫产术 产后出血

产科子宫切除的病例并不多见,但其病程大多危急、凶险,随时都可危及产妇及胎儿的生命。围产期产妇发生大出血是困扰临床工作的一大难题，切除子宫往往是孕产妇出血严重、经各种方法保守治疗无效而采取的措施。现将我院1997年1月～2004年12月围生期急诊切除子宫24例的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其相关危险因素及降低其发生的可能性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 孕产妇13799例，初产妇11615例，经产妇2148例。其中因产科因素行急诊子宫切除术患者24例(1.73‰)，经产妇9例，初产妇15例，平均孕次4.25次，产次1.54次，有剖宫产史3例。年龄17～35岁,平均(30.42±5.16)岁， 孕周28～41 3周，平均(37.3±3.29)周。

1.2 方法 剖宫产术中子宫切除24例,阴道分娩后子宫切除3例。 其中22例(91.7%)行子宫次全切术(急诊手术组)，2例(8.3%)最初行子宫次全切除，术后观察2 h仍有阴道出血且血压持续下降，再次开腹行子宫全切术(选择手术组)。产科出血量以临床常用的休克指数(脉率/收缩压)计算。

1.3 统计学处理 采用pems3.1统计软件对数据进行分析，显著性检验采用χ2检验，检验水准α=0.05 。

2 结果

2.1 剖宫产指征 行急诊子宫切除术24例中9例(37.5%)植入性胎盘均经病理证实，宫缩乏力6例(25.0%)，子宫破裂3例(12.5%)，胎盘早剥2例(8.3%)，多发性子宫肌瘤2例(8.3%)，晚期产后出血2例(8.3%)由外院剖宫产后转入。

2.2 出血情况 除选择手术组2例术中肌瘤挖除出血量达800ml外，其余患者出血量为1100～6000ml，平均3200ml，出血量>2000ml者8例(33.3%)。

2.3 术中及术后并发症 急诊手术组发生失血性休克、宫腔感染、dic、肾衰，而选择手术组只发生失血性休克(表1)。表1 术中及术后并发症

2.3 初产妇与经产妇急诊 子宫切除率比较初产妇11615例中行急诊子宫切除15例(0.13%)，经产妇2184例中子宫切除9例(0.41%)，差异有统计学意义(χ2=6.9252， p<0.05)。

2.4 围产儿情况24例中死胎3例，双胎妊娠2例，共有活产新生儿23例。其中早产儿11例，新生儿窒息8例，新生儿吸入性肺炎2例，经救治全部成活。

3 讨论

3.1 子宫切除高危因素和指征 本组子宫切除指征为各种原因造成的不可控制的产科出血,而造成出血的原因中居首位的为胎盘因素，胎盘因素导致的子宫切除11例，占45.83%，与吴荔香等①报道的结果相近。由于多孕、多次的人工流产和剖宫产率的增加，造成子宫内膜受损，使前置胎盘和胎盘植入发生率大大提高。李迈等②认为，有剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍。而胎盘植入与前置胎盘的病因基本相同，故70%的胎盘植入合并有前置胎盘，从而导致产后出血、子宫穿孔,使子宫切除的机会增加③。本组收治初产妇11615例,行急诊子宫切除术15例(0.13%)，经产妇急诊子宫切除率(0.41%)高于初产妇。子宫收缩乏力出血是子宫切除的另一主要原因，本组有6例为子宫收缩乏力引起的子宫切除，其原因为滞产、双胎妊娠、羊水过多、重度子痫前期、胎盘早剥及妊娠合并多发子宫肌瘤，双胎妊娠、羊水过多使子宫壁过度膨胀,发生继发性宫缩乏力;重度子痫前期、胎盘早剥使子宫肌纤维发生病理变化导致收缩乏力;妊娠合并多发子宫肌瘤剖宫产时，行肌瘤剥除困难且肌瘤严重影响子宫收缩时，可考虑次全子宫切除。以往宫缩乏力所致产后出血是子宫切除的主要指征,而现在已有多种止血方法及措施,如前列腺素的应用、子宫动脉栓塞等,故宫缩乏力所致子宫切除的比例已下降。另外，接生技术不规范及滥用缩宫素造成子宫内翻、子宫破裂是产科子宫切除的另一重要原因④。本组3例子宫破裂是因未行产前检查在个体诊所分娩(2例有疤痕子宫史), 因子宫破裂而转入我院行子宫切除术。另有2例于外院剖宫术后出现阴道多量出血,经积极治疗无效急诊行子宫次全切除。尤其值得提出的是,医源性因素及社会因素所导致的剖宫产率上升应予控制⑤。

3.2 严格掌握产后出血子宫切除指征 产科急诊子宫切除的目的是止血和挽救产妇生命。子宫不仅是孕育胎儿的场所,而且是雌、孕激素作用的靶器官。因此子宫对于年轻的妇女尤为重要,所以要严格掌握子宫切除的指征,把握好子宫切除的时机。本组病例均是在孕产期出现严重并发症, 平均出血量达2000ml以上，经采取相应的保守治疗疗效不佳,病人已处于休克状态时方行子宫切除术。本组2例发生dic,出血量均在2000ml以上,但因输血及时,休克症状并不明显。2例在行子宫切除术后2 h出血仍达4500ml,出现多脏器功能衰竭及成人呼吸窘迫综合征而行子宫全切术。

3.3 围产儿预后 本组围产儿无一例死亡，仅有死胎3例，均为产妇分娩前胎盘因素致胎儿严重缺氧所致(在个体诊所)。由于剖宫产手术技术的提高、手术时间渐缩短及新生儿抢救技术的不断提高，本组围产儿均抢救成活。

为了减少和避免产科急诊子宫切除术的发生,临床上应进一步提高围产期保健质量,加强高危妊娠管理,做好妊娠中、晚期并发症的防治工作;临产后应加强产程观察,防止产程过长;正确掌握剖宫产指征与剖宫产时机，努力降低剖宫产率,不断提高剖宫产术质量，以减少剖宫产术晚期出血的发生;同时应搞好计划生育宣传,落实计划生育措施,减少多胎及多产次。

【参考文献】

[1] 吴荔香,郑备红,汤金妹,等.产科子宫切除48例分析[j].福建医药杂志,2001,23(6):32.

[2] 李 迈,高 红.剖宫产术中的子宫切除术[j].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(3):274.

[3] 马水清,郎景和,边旭明.产科临床中的子宫切除术[j].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1):39.

[4] 黄怀筠,李小毛,陶淑芸.产科子宫切除64例临床分析[j].实用医学杂,1999,15(9):717.

[5] 汤晓秋.产科子宫切除相关危险因素分析[j].中国综合临床,2004， 20(10)：948-949.