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产科急诊子宫切除47例临床体会 -凯发k8网页登录

发布时间:2011/9/26 14:16:36

【关键词】 子宫切除

在基层医院发生于围生期的产妇大出血,经各种保守方法治疗无效的情况下,急诊子宫切除是抢救病人生命的一种有效方式。我院从1995年1月~2006年1月施此术47例,现将这些病例做回顾性分析。

1 临床资料

1995年1月~2006年1月,我院住院分娩总数43207例,急诊子宫切除47例,占总分娩数的0.109%。其中剖宫产7200例,剖宫产后子宫切除40例,占剖宫产数的0.556%,同期的阴道分娩36007例,娩后子宫切除7例,占分娩总数的0.019%。

1.1 一般资料 (1)年龄:20~42岁,平均32岁;(2)产次:初产妇20例,经产妇15例,≥3胎者12例;(3)流产、刮宫产史:有流产、刮宫产史21例,有刮宫产史17例;(4)孕周:<37孕周16例,足月孕25例,>42孕周3例,产褥期3例。

1.2 手术指征 47例;产科急诊子宫切除指征:胎盘植入8例,胎盘粘连2例,前置胎盘6例,胎盘早剥5例,子宫破裂18例,子宫收缩乏力6例,羊水栓塞2例。见表1。表1 47例急诊子宫切除指征18例子宫破裂、10例疤痕破裂、3例产褥期子宫切口破开出血、1例阴道产后宫颈裂伤延至子宫下段、4例因梗阻性难产致子宫破裂、5例胎盘早剥均并发子宫卒中和(或)凝血功能障碍,出血均在1500ml以上。子宫乏力出血包括剖宫产术后3~5h子宫出血再行子宫切除手术3例。

1.3 手术方式 44例为子宫次全切除术、3例为子宫全切除术。其中阴道修补1例,膀胱修补2例。

1.4 麻醉方式 连续硬膜外麻醉或全麻。

1.5 出血量与输血情况 出血量>1000ml 25例,出血量≥2000ml 20例,失血性休克40例全部输血。

1.6 并发症 本组无手术损伤,常见并发症:贫血7例、泌尿系感染3例、腹腔渗血1例、腹壁血肿1例。

1.7 病理诊断 子宫标本均做病理检查,结果与临床诊断基本相符。

1.8 孕产妇死亡情况 死亡3例,分别为子宫破裂、子宫卒中、羊水栓塞,出血量多达4000ml。术后紧急抢救无效死于出血性休克、肾功能衰竭、dic等。

2 讨论

胎盘因素是造成难以控制的产科子宫出血的首要原因。其中前置胎盘伴或不伴胎盘植入,胎盘早剥是急诊子宫切除的主要指征。这与人工流产和剖宫产的增加造成子宫内膜受损有关。另外,滥用缩宫素,产程处理不当造成子宫破裂,子宫疤痕裂开是产科子宫切除的另一重要因素。因此,加强计划生育宣传工作,正确处理异常分娩,谨慎使用缩宫素,严格把握剖宫产指征,是降低手术急诊子宫切除率的有效方法之一。

手术时机的选择:产科急诊子宫切除手术指征:(1)不能控制的产科大出血。(2)严重的宫腔感染。此时产妇多处在休克的状态,在决定手术时,既不能轻率决定,也不能侥幸等等,只能在积极抗休克的情况下,不失时机地进行手术。

手术方式的选择:手术采用全子宫切除和子宫次全切除两种基本术式。但以子宫次全切除术为多。(1)患者多病情危重,子宫次全切除术术式简单、费时少、止血迅速。(2)受术者多为年轻育龄妇女,做较高部位子宫切除,保留少部分子宫下段,可有少量月经,符合女性生理和心理要求。(3)对子宫下段、宫颈、阴道壁撕裂者,子宫次切除后,可另行修补。(4)对有dic、胎盘植入部位过低、子宫次全切除后保留部分仍出血不止者行子宫全切除术。

手术注意要点:(1)妊娠子宫体积大,输尿管接近膨大的宫颈,在游离膀胱时,应将输尿管向侧方推移以免在处理宫旁血管时误伤输尿管。(2)子宫破裂者往往解剖不清楚,破裂口形状各不同,边缘不整齐,或伴阔韧带血肿,膀胱损伤等,因此术中要仔细查清解剖关系,做到快中不乱。(3)子宫疤痕切口裂开者,子宫次切平面应在原切口下1.5~2cm,切在健康组织下方,既达到止血目的,又有利于残端切口愈合。(4)初产妇胎儿死亡者或要求保留生育功能者,如病情允许,可试行髂内动脉结扎,失败后再行子宫切除。髂内动脉结扎也可以控制子宫切除前的大出血。本组2例行髂内动脉结扎,因术野不清,病情重,告失败。(5)对于子宫卒中伴有凝血功能障碍或严重子宫感染者,关腹前要常规放置腹腔引流管,使腹腔渗血和渗液排出,便于观察术后腹腔内病情。本组1例因术后19h腹胀、腹泻,病人发生心衰,b超复查见:腹腔积液,引导下穿刺:抽出陈旧血液,再次开腹引流,增加了患者的痛苦,延长了痊愈时间。

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