鼻内镜下治疗非侵袭型鼻窦真菌病86例 -凯发k8网页登录

【摘要】目的 探讨非侵袭型鼻窦真菌病经鼻内镜手术治疗的方法及疗效。方法 回顾性分析86例非侵袭型鼻窦真菌病病例，经鼻内镜下手术治疗的疗效及有关问题。结果 86例患者术后经随访6个月~2年，窦口引流通畅，无一例复发。结论 非侵袭型鼻窦真菌病宜行鼻内镜手术，以彻底清除窦腔病变，术后应继续反复冲洗窦腔，术后不必全身应用抗真菌药。

【关键词】 鼻窦 真菌 鼻内镜术

鼻窦真菌病缺乏特异性临床表现，常误诊为慢性鼻窦炎或恶性肿瘤。近年来，随着抗生素、激素在鼻科临床上的广泛应用及ct的普遍应用，医师对该病的认识不断提高，鼻窦真菌病有逐年增多的趋势。现回顾性分析我院2001年5月~2007年8月所治疗的86例患者的临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组86例患者中，男48例，女38例，年龄18~69岁，平均42岁。病程3个月~12年。单侧发病74例，双侧发病12例，鼻塞72例，涕中带血或抽吸性血痰46例，流脓涕或抽吸性脓痰55例，单侧头痛31例，单侧面颊部疼痛5例，上列牙痛4例，眼眶痛2例。鼻内镜检查见下鼻甲肿大或黏膜充血41例，中鼻道荔枝肉样新生物35例，中鼻道积脓42例，中鼻甲息肉样变18例，钩突息肉9例，鼻腔外侧壁内移11例，面颊部肿胀隆起7例，眼球稍微外突3例，鼻中隔偏曲24例。所有病例均行鼻窦ct扫描，显示病变鼻窦密度增高，并见结节状致密影或钙化影，其中上颌窦内侧壁骨质部分破坏或窦口受压扩大者61例，纸样板部分破坏4例，眶底骨质部分破坏3例。病变主要位于上颌窦，其中同时累及筛窦者39例，累及蝶窦者8例。

1.2 治疗方法 86例患者均在局麻下行鼻内镜鼻窦开放术，切除钩突，开放筛窦，扩大上颌窦自然开口，扩大后的自然开口约为1.0~1.5cm，鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正手术。

术中见上颌窦内侧壁部分吸收者28例，窦腔内均可见褐色或黄色干酪样物或黏稠油灰样物，黏膜多见水肿增厚，21例窦腔内有息肉或囊肿，均予以清除。其中33例因上颌窦腔内容物不易清除，而行下鼻道开窗并予生理盐水自下鼻道冲洗窦腔清除病变。8例蝶窦病变均经筛窦进路扩大蝶窦口，彻底清除病变。术后予以抗生素、黏液促排剂，口服及局部喷雾糖皮质激素，定期鼻内镜下换药，并予以生理盐水冲洗鼻腔，每日2次，持续3个月;冲洗窦腔，每周1次，持续1~2个月。所有患者术前、术后均未给予抗真菌药物治疗。

2 结果

术后病理检查：全部病例干酪样团块中均见真菌菌丝及孢子，15例黏膜表面有真菌生长，但黏膜内无侵入。86例患者术后自觉症状基本消失，随访8个月~2年无一例复发。鼻内镜检查，窦腔内无异常分泌物，窦口引流好。3 讨论

真菌是一种条件致病菌，其病理生理过程是各种原因导致鼻窦口狭窄或阻塞，造成鼻窦内环境异常，包括分泌物潴留，低氧状态，ph值下降，糖含量上升或黏稠度增加等，为病原微生物创造了适应的生长环境，在一定条件下致人发病。造成鼻窦狭窄的局部因素有鼻腔鼻窦解剖畸形，局部黏膜病变，鼻窦黏膜囊肿、异物，鼻中隔偏曲，鼻息肉，中鼻甲息肉样变，钩突肥大等^①。诱因主要是人体免疫功能异常，如使用免疫抑制剂患者;机体抵抗力下降，如患有消耗性、代谢性疾病、糖尿病及长期使用抗生素、皮质类固醇激素的患者。本组86例中无上述全身因素，86例患者中鼻部检查，78例患者有不同程度的解剖异常及生理改变，如鼻窦炎、中鼻甲息肉样变、钩突肥大及息肉、鼻中隔偏曲等，从而使鼻腔内通气不良，加之鼻腔潮湿、温暖的环境及慢性炎症的刺激，形成真菌容易增殖的环境，因此，真菌性鼻窦炎的主要病因应考虑局部因素。

鼻窦真菌病的临床症状主要表现为单侧鼻塞、流脓涕、涕中带血或抽吸性血痰，常伴有头痛，鼻窦ct扫描多显示病变鼻腔密度增高，有团块影，常可见窦壁骨质部分缺损，易与恶性肿瘤相混淆。本组有9例入院诊断为鼻窦肿物性质待查，其中拟诊为上颌窦癌3例，筛窦骨纤维瘤1例。鼻窦真菌病与鼻窦恶性肿瘤的临床症状虽然相似，但认真分析其ct表现将有助于鉴别诊断：(1)真菌病变窦腔密度增高且不均匀，约84.4%的患者窦腔内可见钙化灶[2];恶性肿瘤的块影较均匀，密度低。(2)鼻窦真菌病的骨质破坏较局限，多因压迫吸收所致，以骨质较薄的改变为主，如上颌窦内侧壁及纸样板;肿瘤以溶骨为主，呈虫蚀样且范围较大。(3)鼻窦真菌病的窦腔形态大致正常或轻度改变，向周围扩展呈膨胀性生长，边界较清;肿瘤常因大范围骨质破坏，向周围明显扩大，与周围组织边界不清。

本病的治疗原则是通过手术彻底清除鼻窦内全部真菌团块等内容物，并保证术后长期充分的引流通气，从而完全改变真菌赖以生存的环境。鼻内镜手术已逐渐取代传统的caldwell-luc手术。因为鼻内镜集诊断性技术与治疗性手术为一体，缩短了诊断治疗周期，提高了诊治水平，又由于手术是鼻内径路，能减少病人的侵袭性操作，并发症相应减少，还可以同期行鼻腔的其他手术，而且当真菌病变累及多个鼻窦时，单纯采用caldwell-luc手术亦不能清除全部病变。对于上颌窦内黏膜息肉样变增生严重且主要位于内下角，在鼻内镜下难以清除者，冯立人等[3]认为应加用caldwell-luc术式切口，其优越性在于清理窦内黏膜病变及真菌团块，方便且彻底，术后不易复发，该传统手术应只是在某些情况下作为鼻内镜术的辅助切口。此外鼻内镜术后随访方便快捷，术后定期用内镜清理术腔内伪膜、痂皮、新生的肉芽，分离粘连带，确保鼻腔开放通畅换气，能促使疾病早日痊愈，对复发病例还可再次在内镜下清除病变。因此，非侵袭型鼻窦真菌病宜行鼻内镜手术治疗。

鼻窦真菌病手术不能完全清除鼻窦内真菌成分^④，故术后应系统的药物治疗，包括口服及局部喷雾糖皮质激素，全身应用黏液促排剂，定期予生理盐水冲洗鼻腔及窦腔，以清除分泌物及鼻窦内残留的真菌，达到彻底治愈的目的。本组病例术前、术后均未用抗真菌药物，但都临床治愈，故非侵袭型鼻窦真菌病无需抗真菌药物治疗。

【参考文献】

1 黄明刚，杨萍，王茁.霉菌性鼻窦炎的临床病理及ct影像研究.中国医学影像技术，2000，16：637-638.

2 castelnuovo p，gera r，di-giulio g，et al.paranasal sinus mycoses.acta otorhinolaryngol ital，2000，20：6-15.

3 冯立人，谭长强，郭庆明.功能性鼻内窥镜手术治疗上颌窦曲霉菌病.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14(12)：554-555.

4 刘铭，周兵，韩德明，等.变应性真菌性鼻窦炎.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(3)：169.