鼻内镜下治疗鼻腔深部出血 -凯发k8网页登录
【关键词】:鼻内镜下治疗鼻腔深部出血
本科自1999年4月至2005年10月在鼻内镜下治疗鼻腔深部出血200例,效果满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组鼻腔深部出血定义为:常规前鼻镜检查及触拨诱发不能明确出血点的鼻腔出血。本组200例鼻腔深部出血患者中,男116例,女84例;年龄11~81岁。单侧鼻出血196例,双侧4例;73例伴有高血压病史,9例鼻部外伤史,3例肝、肾功能障碍,1例再生障碍性贫血,1例甲型血友病;出血量20~1000ml。其中轻度贫血(hb 90~110g/l)31例,中度(hb60~90g/l)13例,重度(hb< 60g/l)4例。
1.2 治疗方法
患者取半坐位或仰卧位,消毒铺巾;先用吸引管清除鼻腔内积留的血块,以2%利多卡因20ml 肾上腺素2ml(高血压患者改麻黄素或立止血)棉片置入鼻腔,充分麻醉收缩鼻腔粘膜后,逐步取出棉片,若处于出血间歇期,根据棉片血染的位置对可疑部位用吸引器触拨寻找出血点,如处于出血状态,可沿着出血方向边吸血边寻找出血点,如部位隐蔽,暴露困难,可结合中、下鼻甲骨折移位,中隔偏曲矫正后进一步检查,明确出血部位后,根据出血多少、部位及原因不同分别采取电凝,明胶海绵团、凡士林纱条、膨胀海绵(艾氟隆)填塞,鼻中隔偏曲矫正等止血。
2 结果
200例患者中197例一次性在鼻内镜下找到明确出血点,3例为可疑出血点,194例一次性处理后血止,6例行二次处理后血止,观察3~5d后成功取出填塞物,其中3例再发出血,予重新处理后血止。
3 讨论
鼻出血为耳鼻咽喉科常见急症,病因多种,包括全身性和局部性病因,在临床处理过程中首先作局部止血,再作(或同时)全身性治疗。鼻出血治疗的关键在于迅速找到出血点和给予正确有效的止血措施。对于鼻腔前端可视性出血可立即对出血灶予相应处理,对于鼻腔深部出血,由于出血部位隐蔽,传统止血法采用额镜反光照明,视野小,加之出血较剧,不易看到出血部位,就会填塞不准确或无效填塞,造成部分患者需反复填塞,一次再出血率高达25%~52%[1],同时因非针对填塞,为追求填塞效果,反复大量填塞,患者痛苦大,同时易导致正常粘膜损伤,引起新的出血点,为后面止血带来困难,形成恶性循环,并可引起严重并发症,有报道[2]个别患者在填塞过程中因不能耐受填塞而造成脑血管以外。本组患者接受鼻内镜治疗前有51例先后经过1~6次前、后鼻孔填塞治疗失败,入院时仍有鼻腔出血,鼻内镜下见鼻腔粘膜有不同程度损伤。
鼻内镜应用于临床20余年,鼻内镜下治疗鼻出血,因其亮度强,视野广阔、清楚,视线可以折射,能够检查整个鼻腔,尤其是比较深在、隐蔽的部位,如下鼻道后段、中鼻道、嗅裂、鼻中隔后段、鼻腔后段和鼻咽部等部位。用利多卡因肾上腺素棉片收缩麻醉鼻腔,麻醉效果好,患者能很好的配合术者进行手术操作,减轻了患者的痛苦,还可充分收缩粘膜减少出血,使鼻腔各个解剖区域充分暴露出来,如仍暴露困难可行中、下鼻甲骨折外移、内移,或行鼻中隔偏曲矫正,寻找到出血部位后,在内镜下止血,操作灵活准确,止血可靠,并可最大限度地减少对周围正常组织的损伤。
鼻内镜下寻找出血点,如处于出血活动期,可在吸引管指引下边吸血边寻找,可大致找到出血部位后,对该部位进一步收缩止血,出血控制后再寻找具体出血点止血,如处于出血间歇期,出血部位仅表现为粘膜微隆起,需局部触之诱发出血,其次确认出血部位,此时需结合棉片血染部位及鼻出血好发部位寻找;目前已引起一些学者的注意[3]。本组200例患者中,鼻出血好发部位常见于下鼻道顶后壁,嗅裂鼻中隔偏前处,且不同年龄段好发部位不同,见表1。表1 200例鼻腔深部出血部位及年龄分布(略)
经鼻内镜探明出血部位后,立即在鼻内镜下进行止血,根据出血部位、出血原因、出血量不同,采取不同止血方法。电凝止血可采用直接电凝法或间接电凝法,前者是直接烧灼血管断端,以封闭血管,该方法适用于大多数患者,但对于较粗大血管的出血,应采用间接止血法,即先于出血血管周围呈花瓣状烧灼,以刺激该血管收缩,减少血流量,最后再烧灼血管断端,使其封闭止血,如出血过于凶猛,可用肾上腺素棉片压迫或粘膜下注射含少量肾上腺素的生理盐水后,待出血停止或减少后再烧灼止血,对于烧灼止血失败者,行凡士林纱条填塞压迫止血,因出血点明确,无需全鼻腔填塞,只需局部少量填塞,对于出血部位过于隐蔽,如嗅裂中隔上区,电凝困难时,可用明胶海绵数块压缩并卷成团后加入立止血直接填塞,必要时辅以片状凡士林纱条,如粘膜片状出血可以高膨胀海绵填塞,该技术尤其适用于高血压、血管疾病及血液病等患者鼻出血的治疗。
【参考文献】
1 strutz j, schumacher m .uncontrollable epidtaxis.arch otolaryngol head neck surgery,1990,116:697.
2 董震. 鼻衄的处理.中华耳鼻咽喉科杂志,1994,29:60~62.
3 严永毅,许荣,封新荣,等. 鼻内镜下寻找鼻腔深部出血点的体会.中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35:383.
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