鼻内镜下手术治疗前颅底及蝶鞍区肿瘤 -凯发k8网页登录

[摘要] 目的：探讨鼻内镜外科技术在前颅底及蝶鞍区肿瘤治疗中的方法及作用。 方法:2004年11月至2008年6月对16例侵犯前颅底与蝶鞍区的肿瘤行鼻内镜手术，其中1例采用眶内容物剜除术加鼻内镜联合入路，所有手术均于全麻下进行，病理类型包括垂体腺瘤6例，内翻性乳头状瘤5例，中分化鳞癌1例，脊索瘤1例，原始神经外胚层瘤1例，嗅母细胞瘤1例，骨化纤维瘤1例。术后随访3个月～4年。结果:经术中镜下、术后内镜或者影像学检查证实 15例肿瘤均被全部切除,1例脊索瘤为大部切除，1例垂体腺瘤患者术后出现脑脊液鼻漏, 经二次手术修补及规范治疗后痊愈。无颅内出血、感染及死亡病例。结论:内镜经鼻入路能够充分显露和切除前颅底及蝶鞍区肿瘤, 可以更好地辨认深部结构, 视觉效果好，是一种较好的手术入路。但要求术者熟练掌握解剖学知识，具备娴熟的手术技巧,先进的仪器设备以及必要的综合处理的经验。

【关键词】 内窥镜外科手术 颅窝  前中 蝶窦 蝶鞍 肿瘤

近年随着鼻内镜颅底外科技术的成熟以及微创外科观念的深入人心，使得原来需要经颅手术的疾病也可以通过鼻内镜微创手术取得满意的疗效, 前颅底及蝶鞍区是内镜经鼻入路比较容易到达的区域,该区域重要解剖结构少, 相对比较安全。2004年11月至2008年6月我科对16例侵犯前颅底及蝶鞍区的肿瘤施行了鼻内镜手术，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 男9例，女7例，25～69岁，平均55岁，16例中有14例是原发首诊，2例为复发病例。本组病例表现为头痛8例，鼻塞伴睡眠打鼾8例，视力下降或失明者4例，视野缺损1例(左眼颞侧视野缺损)，复视1例，肢端肥大1例，嗅觉减退或失嗅6例，眼部突出伴胀痛2例，发热伴恶心呕吐2例，间断涕中带血1例。

1.2 手术器械 德国storz或者wolf鼻窦内窥镜手术系统;直径4mm、长18?cm的0°和 70°广角内镜;brien air电钻(瑞士), 配有25cm的加长颅底手术专用手柄;美国medtronic xps3000 综合动力系统。

1.3 病理类型 垂体腺瘤6例(1例为术后复发)，其中2例合并鼻息肉，鼻窦炎;内翻性乳头状瘤5例;脊索瘤1例;原始神经外胚层瘤(primitive neuroectodemal tumors，pnet)1例;嗅母细胞瘤1例;骨化纤维瘤1例;中分化鳞癌1例。

1.4 影像学检查 患者均在手术前行ct冠状位及轴位、mri冠状位和矢状位检查,以确定颅底骨质破坏情况，肿瘤位置及与周围结构的关系。垂体腺瘤ct及mri上表现均为垂体大腺瘤,其中直径1～3cm 4例, >3?cm 2例,肿瘤局限于鞍内4例,肿瘤由鞍内向蝶窦生长2例，蝶窦均发育良好(图1，2)。内翻性乳头状瘤表现：病变均位于单侧鼻腔前颅底，筛窦内为软组织影填塞，筛板欠连续，其中2例上颌窦内亦有软组织密度影。脊索瘤表现为前颅底中部可见5cm×3cm大的软组织密度肿块影，其内密度欠均匀，蝶枕结合部前缘骨质破坏，病变向前下侵犯筛窦大部，双侧筛板均可见骨质破坏，右侧著并且向上侵入蝶窦。原始神经外胚层瘤表现：肿物起自鞍底，位于蝶窦内，直径约2cm，占据蝶窦腔，蝶鞍呈空泡状。嗅母细胞瘤ct及mri表现：筛顶新生物2?cm×3cm大，筛板模糊欠连续，累及同侧筛窦。骨化纤维瘤表现：病变位于前颅底左侧筛窦区，为类圆形高低密度混杂影，周围骨质呈蛋壳样，凸向左侧眼眶，左侧视神经及眼球受压明显，左侧额窦及蝶窦内亦可见软组织密度影(图3)。鳞癌ct及mri表现：起源于右侧筛窦顶壁，筛板不连续，累及同侧纸样板及内直肌，同侧上颌窦及额窦呈阻塞表现。

1.5 手术方法及手术入路 15例单独采用鼻内镜手术入路, 1例鳞癌患者因病变累及眼眶采用眶内容物剜除加鼻内镜下前颅底肿瘤切除术。

患者仰卧位, 头抬高30，采用经口气管插管全身麻醉，术中控制性降血压，用生理盐水40ml加1∶1000肾上腺素4ml浸湿的棉片作鼻腔黏膜表面收缩2次。

为清晰暴露病变,根据需要,对合并鼻中隔偏曲的患者可先行鼻中隔偏曲矫正或单纯嵴突切除充分暴露病变。可切除钩突、前组筛窦以暴露筛顶;开放鼻丘气房和切除部分中鼻甲前端以暴露额隐窝;切除中鼻甲后部以暴露蝶窦开口;使用综合动力系统，用剥离子、钩突刀，吸引器和黏膜咬钳等彻底切除硬膜外肿瘤组织。出血少量时可压迫止血，出血量较大时可使用双极电凝止血。对于肿瘤,使用剥离子和刮匙分次将肿瘤剥离取出,每次不可贪多,也可以用动力切吸系统对肿瘤进行切除,但要做到看清楚边界再剥离和切割,接近颅底时要注意动作轻柔。应用咬骨钳切除前颅底受累的骨质及双侧筛骨纸样板, 如眶内容物受累则须行眶内容物剜除，如硬脑膜和眶骨膜未受累均可保留。用生理盐水冲洗术腔。

对于病变局限于蝶窦蝶鞍内的病例,如双侧鼻腔一样大,选择蝶窦气房大的一侧入路,以便更早地识别出蝶窦内的解剖标志。如伴有鼻中隔偏曲，则从鼻腔宽敞侧开放蝶窦。伴有鼻息肉鼻窦炎的病例，则先行鼻息肉切除及鼻窦开放。在内镜下将棉片置于中鼻甲和鼻中隔之间以扩张其空间,必要时将中鼻甲向外侧推挤甚至骨折以扩大手术空间。根据蝶窦开口、上鼻甲下缘和后鼻孔上方判断出蝶窦前壁,使用蝶窦咬骨钳及综合动力系统开蝶窦前壁的骨窗约1.5cm×2cm大。根据肿瘤生长情况处理肿瘤，如果病变紧局限于鞍底未累及鞍底骨质及鞍内(如本组病例中的pnet),则使用综合动力系统切除病变并刮除病变处的黏膜;如果鞍底骨质破坏病变侵袭入蝶窦腔，则直接用刮匙及吸引器刮吸肿瘤;鞍底未破坏者,需判断鞍底的位置,磨开鞍底骨质形成一骨窗,范围向上不超过鞍结节,两侧不超过海绵窦。“十”字切开鞍底硬膜，刮除肿瘤。肿瘤切净后可在瘤腔外侧看到海绵窦内侧壁和下降的鞍隔甚至蛛网膜,在瘤腔大或渗血少时可将70°内镜伸入瘤腔观察切除情况。

对于术中硬脑膜破裂或受病变侵犯而切除者,可根据破损直径及部位选择鼻中隔黏膜修补或者大腿肌肉、阔筋膜和肌肉浆等封闭硬脑膜缺损，或采用人工硬脑膜 (北京天新福医疗器材有限公司产) 封闭硬脑膜缺损再以耳脑胶封堵，然后逐层填塞明胶海绵、止血绫、碘仿纱条，鼻底可使用pvf海绵填塞承托。术后2?d取出总鼻道内的膨胀海绵，7?d撤出碘仿纱条。出院前于鼻内镜下清理鼻腔，术后根据术腔状况定期清理鼻腔。

2 结 果

2.1 手术结果 术中镜下及术后影像学检查示，15例肿瘤全部切除,1例为大部切除。本组恶性肿瘤及脊索瘤病例均被建议接受术后放疗。其中3例行硬脑膜缺损修补。术后出现脑脊液鼻漏1例, 经二次手术取大腿肌肉和阔筋膜修补及规范治疗后痊愈。无颅内出血、感染及死亡病例。术后随访3个月～4年，无复发。

2.2 典型病例 患者女， 25岁，以鼻塞伴头疼半年入院，无视力变化及眼球运动障碍。查体可见双侧总鼻道中后端充满了淡红色肿物，触之有囊性感，间接鼻咽镜检查可见后鼻孔为肿物堵塞。入院后于鼻内镜下行肿物活检，病理报告为脊索瘤。头颅ct平扫 强化：前颅底中部可见约5?cm×3cm大的软组织密度肿块影，其内密度欠均匀，蝶枕结合部前缘骨质破坏，病变向前下侵犯筛窦大部，双侧筛板均可见骨质破坏，右侧著;向上侵入蝶窦，颅内结构未见侵及，强化扫描病灶呈轻度不均质强化(图4，5)。术中将肿瘤及受损骨质大部切除。术后1个月行辅助放疗，术后2个月ct复查证明肿瘤无复发(图6)，术后1年鼻内镜检查无复发。 图①：男，69岁，垂体腺瘤术后复发，视物模糊半年，头颅强化mri;图②：男，41岁，头疼、发热伴恶心、呕吐、复视半月，头颅强化mri，病理为垂体腺瘤;图③：骨化纤维瘤头颅ct平扫;图④⑤：脊索瘤头颅ct平扫 强化;图⑥：脊索瘤术后2月复查ct;图⑦⑧：原始神经外胚层瘤术中及术后8月术腔恢复情况3 讨 论

鼻内镜颅底外科与显微外科相比较有以下优点：①视觉效果好;②方法简便;③可迅速到达手术区域;④手术时间短;⑤减少对脑组织牵拉;⑥微创^①。借助不同角度的镜头,鼻内镜能进入蝶鞍内直接观察肿瘤切除后的瘤腔情况, 发现显微镜视野死角残存的肿瘤,直接了解鞍旁结构, 甚至可到达颅前窝底各小沟、斜坡区^②。鼻内镜技术的日趋成熟，广角内镜的推广及应用,高分辨率螺旋ct 和三维图像重建技术的应用，多功能动力系统的使用,术中控制性低血压等均为鼻外科医生开展前颅底手术提供了重要保证。近年来通过对16例前颅底及蝶鞍区肿瘤的治疗，我们体会如下：

3.1 从解剖学角度分析 按irish等^③所描述,前颅底是指位于前颅窝的颅骨,其下方为额窦、筛窦、蝶窦、鼻腔和眼眶,上方由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼、蝶骨体前部构成。鼻腔鼻窦与前颅窝为一板之隔的毗邻关系,径路近,容易到达，且前颅窝贴近颅底处重要解剖结构不多,额叶脑组织哑区较多,即使有轻度损伤也不会引起严重并发^④。垂体是硬脑膜及蛛网膜外居于中线的器官，起源于垂体的垂体腺瘤尽管可能向多个方向生长,但与颅内组织之间有蛛网膜相隔,术中保持在蛛网膜外操作,对于减少颅内血管的损伤有重要意义。鼻中隔与蝶窦前壁交界处的蝶嵴是内镜下鞍区手术最可靠的中线标志^⑤，正确的识别蝶窦外侧壁的视神经管隆起和颈内动脉隆起，严格沿中线操作可以减少并发症的发生。

3.2 充分的术前准备 鼻内镜颅底手术充分的术前准备包括影像学检查、内镜检查、血液及病理诊断,最好在术前能知道病变性质和病变范围、颅底侵犯的大小、脑膜有无受侵、脑神经及颈内动脉与病变的关系、术后受累神经功能有无可能恢复、颅底是否需要修复、术中出血量估计、解剖有无异常、暴露病变需要切除的组织等。

3.3 适应证和禁忌证 内镜下颅底肿瘤手术的适应证要从两个方面来选择^①，一是患者的身体状况必须适合外科手术;病变的性质和范围能够经内镜下切除。二是从医师方面来考虑，因术者的鼻内镜颅底外科技术能力和处理不同病变的经验不同，适应证的掌握也不同。禁忌证主要包括以下几点：①所有颅底外科手术的禁忌证;②因病变的性质和范围无法经内镜下完全切除的病例(此为相对禁忌证);③颅内外沟通瘤不宜单纯采用该入路;④病变广泛侵犯颅底，切除后需重建颅底的病^⑥。

3.4 病理类型决定处理方法 鼻内镜下对于内翻性乳头状瘤、垂体腺瘤、骨化纤维瘤等良性肿瘤的治疗效果是非常满意的,这与疾病本身的生长特性有关,病变侵袭力弱,生长缓慢,颅底破坏范围小,脑膜及神经血管无明显粘连,使病变在内镜下易于清除,术中术后发生颅内感染、出血、脑脊液鼻漏等并发症的可能大大减低,一般也无需修补颅底缺损，本组病例中14例良性肿瘤均为一次切除，仅1例垂体腺瘤病例术后出现脑脊液鼻漏。然而对于涉及颅底的恶性肿瘤是否适宜内镜治疗目前颇具争议,焦点在于能否“整体”切除和保证足够的安全界限。鼻腔、鼻窦、颅底由于周围有重要结构限制,扩大切除较为困难^⑦,且创伤和手术风险要大于内镜手术，此外,内镜术后开放颅底鼻腔通道可以直接观察术腔病变的发展转归情况,再次处理也相对容易。本组3例恶性肿瘤病变、1例嗅母细胞瘤局限于筛窦及前颅底,1例中分化鳞癌位于筛窦累及颅底并且累及同侧纸样板及内直肌，1例原始神经外胚层细胞瘤起自鞍底位于蝶窦内。术中明视下清晰切除肿瘤,术后放疗,随访1～3年无复发,因此我们认为，部分恶性肿瘤早期应可选择内镜入路手术。bockmühl等^⑧对135例鼻窦并侵犯前颅底的恶性肿瘤进行分析,其中29例在内镜下完整切除病变, 5年生存率为78.4%,同期行鼻外入路手术的51例的5年生存率为66.4%,认为内镜切除鼻窦恶性肿瘤是安全有效的。goffart等[9]及chen等[10]也指出，应用鼻内镜选择性治疗鼻腔鼻窦、颅底恶性病变是微创而且有效的。值得一提的是脊索瘤虽为良性肿瘤,但向周围组织侵犯生长和复发是其特征,有时尽管肉眼下无明确病变残留,但因为脊索瘤没有发育完整的包膜,肿瘤质地呈凝胶状,可在术区种植播散,故很难完全切除,由于其易复发,常需多次处理,因此选择内镜下经鼻、鼻窦入路切除更加微创^⑦。本组脊索瘤病例术中于内镜下尽量切尽肿瘤,做到肉眼切尽或次全切除,以缓解症状,术后放疗并保持密切随访,术后ct及内镜复查病灶消失。

3.5 止血 为了完整切除瘤体及减少并发症的发生，术腔内必须充分止血,清楚暴露颅底入路的区域。常使用控制性低血压、静脉使用巴曲亭、肾上腺素棉片压迫、双极电凝止血。训练助手熟练使用吸引器,可保证手术的连贯性。如果预计术中出血量较大的恶性肿瘤病例术前可行栓塞，多数学者认为术前栓塞能够尽可能地闭塞肿瘤内部的毛细血管床以及肿瘤的供血动脉,明显减少手术中的出血量,缩短手术时间,使一些以前难以完全切除的肿瘤得到根除。

3.6 颅底重建 前颅底肿瘤常有颅底破坏, 切除肿瘤后往往会有颅底硬脑膜及颅底骨质的缺损。颅底术后骨性缺损是否需要骨性重建仍有很大的争议,多数学者不主张行骨性重建,认为骨性重建后感染的发生率较高]。hasegawa等认为，在骨缺损直径大于2?cm时,单纯的骨膜瓣重建不能达到对脑组织的足够支撑,需再用骨板加固重建或用人工合成材料重建,才能避免术后颅底局部积液漏及脑组织下疝。也有学者[13]主张应用钛网修复,最近wong等^[⒁报道使用钛网修复5例,术后3例出现脑脊液漏,认为均与钛网有关，主张以游离皮瓣移植代替钛网修复。我们认为鼻中隔黏膜、颞肌筋膜、大腿肌肉和阔筋膜均是良好的修补材料。

3.7 并发症及处理方法 鼻内镜下颅底肿瘤切除术的主要并发症为脑脊液鼻漏。术中早期识别病变与硬脑膜边界, 正确处理硬脑膜病变以及修补硬脑膜缺损, 对于减少术后脑脊液鼻漏有重要意义。从本组病例的初步经验来看,本组1例中分化鳞癌在内镜下经鼻入路切除肿瘤后可见筛顶处骨质缺损约3mm，有少量脑脊液流出，取鼻中隔黏膜修补缺损处。1例垂体腺瘤术后复发的患者采用人工硬脑膜修补缺损。1例病变位于鞍区患者术中快速病理报告为小细胞恶性肿瘤，切除肿瘤后瘤腔缺损直径约1.5cm，术中未见明显的脑脊液流出，遂未行颅底重建，术后自右侧鼻腔间断流出清亮液体，根据鼻漏液糖定量结果考虑为脑脊液鼻漏，但常规病理为垂体腺瘤，遂二次手术取大腿脂肪及肌肉浆封闭硬脑膜缺损, 外面用阔筋膜覆盖，术后15d鼻内镜检查见颅底封闭良好，无脑脊液鼻漏发生。

颅内感染也是常见的并发症之一。可能是许多前颅底病变的患者均伴有鼻窦炎, 切除病变后, 鼻窦炎症循血液或体液导致感染。采用内镜经鼻入路可以很好地开放鼻窦, 通畅引流, 从而有效地防止感染性并发症。本组无1例出现颅内感染, 也证实了这一点。

总之，内镜下手术治疗前颅底肿瘤,在选择好适应证的情况下,充分利用内镜视野清晰,多角度显示术野,安全、微创的优点,大部分患者不需要对硬脑膜行特殊处理，是一种较好的手术入路。但要求术者应熟练掌握解剖学知识，具备娴熟的手术技巧,有先进的仪器设备以及必要的综合处理的经验。

【参考文献】

[1] 张秋航. 鼻内镜颅底外科的适应证[j]. 中国医学文摘：耳鼻咽喉科学,2006, 21(2):7678.

[2] jao h d. endoscopic transsphenoidal surgery[j]. j neurooncol, 2001, 54 (2): 187195.

[3] irish j c, gullane p j, gentili f, et al. tumor of the skull base: outcome and survival analysis of 77 cases[j]. head neck, 1994, 16:310.

[4] 许庚,李源,谢民强. 经鼻内镜颅底进路手术的探索[j].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(6):443446.

[5] rhton a l. the sellar region [j].neurosurgery, 2002, 51:335374.

[6] 张秋航，刘海生，孔锋.经鼻内镜岩斜坡及颞下窝肿瘤的外科治疗[j].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：488492.

[7] 陈雷,王刚,王荣光. 鼻内镜下颅底占位性病变的微创手术[j].中华耳鼻咽喉科杂志, 2007, 42(5):341344.

[8] bockmühl u, minovi a, kratzsch b, et al. endonasal microendoscopic tumor surgery: state of the art[j]. laryngl rhinol otol, 2005, 84(12):884891.

[9] goffart y, jorissen m, daele j, et al. minimally invasive endoscopic management of malignant sinonasal tumors[j]. acta otorhinolaryngol belg, 2000, 54(2):221232.

[10] chen m k. minimally invasive endoscopic resection of sinonasalmalignancies and skull base surgery[j]. acta otolaryngol, 2006, 126(9):981986.

[11] manelfe c, guiraud d, david j. embolization by catheterization of intracranial meningiomas[j]. rev neurol, 1973, 128(5):339351.

[12] bendszus m, rao g, burger r. is there a benefit of preoperative meningioma embolization[j]. neurosurgery, 2000, 47(6):1306311.

[13] 刘丕楠, 王忠诚, 吴胜田,等. 颅底沟通性肿瘤的外科治疗[j].中华神经外科杂志, 2006,22(1):3235.

[14] wong l y, lam l k, fan y w, et al. outcome analysis of patients with craniofacial resection: hong kong experience[j]. anz j surg, 2006, 76(5):313317.

[15] hasegawa m, torii s, fukuta k, et al. reconstruction of the anterior cranialbase with galeal frontalismy of asicalflap and the vascularize doute table calvarial bone graft[j]. neurosurgery, 1995, 36:725727.

[16] morioka m, hamada j, yano s, et al. frontal skull base surgery combined with endonasal endoscopic sinus surgery[j]. surg neurol, 2005, 64(1):4449.