鼻内镜下经口电动切割小儿腺样体78例 -凯发k8网页登录

【关键词】 腺样体 鼻内镜

我科自2002年10月至2007年9月行小儿腺样体切除术78例，采用全身麻醉鼻内镜下经口电动切割小儿腺样体70例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共70例，男40例，女30例，年龄3～13岁，病程0.5～3.0年，术前均行鼻咽部(cr)片或鼻咽部水平位ct片检查，显示腺样体肥大，不同程度阻塞后鼻孔，局部有较多的黏脓性分泌物。70例均有睡眠时打鼾，抽吸鼻涕症状，其中36例有耳闷，听力下降(声阻抗图为b型或c型)，诊断为分泌性中耳炎，本组45例均有腭扁桃体肥大，并同时行腭扁桃体切除术。

1.2 手术方法 全身麻醉经口气管插管静脉复合麻醉，患者取仰卧，悬头，后仰位，入手术前先行鼻腔喷入麻黄素2次，收缩鼻腔，置开口器，显露口咽以及腭扁桃体，常规行扁桃体切除后妥善止血，用小号吸痰管从前鼻孔插入，拉起软腭，吸净鼻咽部脓性分泌物，用30°鼻窦镜检查鼻咽部情况，可见腺样体、咽鼓管口以及周围结构，先用中，小号腺样体刮匙经口至鼻咽部将腺样体尽可能刮除，如一次刮除不满意可以再行一次。用纱球经口行鼻咽部创面压迫止血5 min后，取出纱球，在70°鼻内镜下电动切割残留在圆枕，以及后鼻孔的腺样体组织，特别是口咽部的腺样体的创缘一般均有渗血、出血，应用电凝止血，切割干净后再压迫止血，重新检查一次无残留和渗血，手术结束。术后常规应用抗生素5～7天。鼻滴入1%麻黄素1～2周。

1.3 疗效判定标准 显效：睡眠时打鼾，鼻分泌物减少或消失，鼻咽部黏膜上皮化，无残留腺样体组织，听力改善(声导抗转为a型)。有效：睡眠时打鼾症状较前改善，无腺样体残留，创面黏膜上皮化，耳阻塞感及听力下降症状改善不明显(仍为b型鼓室图)。

1.4 结果 本组70例患儿治疗后当即打鼾，憋气均有不同程度的改善或消失。其中46例无鼻窦炎的患儿当晚上述症状全部消失，显效77.1%。而其余34例患儿有鼻窦炎，流黏涕的打鼾症状改善，创面上皮化，均无腺样体残留，其中8例有耳闷，听力下降症状改善不明显，给以鼻腔置换等辅助治疗(鼓室图仍为c型)，有效24例，占30%。

2 讨论

2.1 手术方法选择 yanagisawa^①首先报道使用电动切割器经鼻内镜下切除腺样体组织取得了较好的疗效。我们以往采用扁桃体挤切的方法，存在的问题是患儿口小，张口受限，挤切存在很大的风险，容易造成麻醉插管脱管，曾经发生1例挤切时将管插带出再重新插入，险些酿成事故。后改为扁桃体剥离的方法，尽管出血较挤切多些，但较稳妥，可以避免以上的风险。

2.2 对扁桃体切除后创面的出血，渗血处理 除常规压迫止血外，对可疑的出血点使用长柄的双柄的电凝，效果好，确切，已经废除了常规的结扎止血，方便，省时，准确。

2.3 去除腺样体组织 从鼻腔插入较细的吸痰管拉起软腭，有个别患儿存在着腺样体肥大，插管困难的问题，我们现在采用先插入一条管，吸痰管一定要尽量细些，防止损伤鼻腔后造成鼻腔的黏连，采用拉起软腭后，先用普通的刮匙(小号)，用常规的方法将中央部分大块的腺样体组织刮下，压迫止血后，再用电动切割去除残留在圆枕、咽隐窝、后鼻孔的腺样体组织，可以节省时间，出血小，无副损伤等优点，究竟与全部用电动切割的方法相比哪种方法更好，还需临床观察^②。

2.4 出血问题 此类手术如果同时行扁桃体切除术，一般出血在30～50ml，要想少出血，必须采用压迫止血，双极电凝止血，缩短手术时间等，其中包括手术前炎症控制的情况，减轻红肿，水肿等。

2.5 术后注意问题 术后一般均有悬雍垂，软腭，咽腭弓舌腭弓的水肿，我们尝试采用5～10mg地塞米松肌肉注射，在减轻水肿、疼痛方面效果明显，对因疼痛不愿进食的病儿应鼓励进食，促进体力的尽快恢复。

2.6 全麻插管问题 全麻插管风险很大，其主要在两个方面：一是在诱导麻醉时一般患儿扁桃体较大，阻塞气道，如果一次插管不能成功，十分危险，即刻出现面色发绀，血氧饱和度下降，我们曾经遇到1例13岁女孩，体重85 kg，扁桃体ⅲ度肿大，为了防止以上情况发生，采用了分次手术的方法，先在表麻下行扁桃体挤切手术，手术后3天，再行全麻插管腺样体手术，减少了手术诱导麻醉出现的危险，必须吸净残留在鼻咽腔的血液以及分泌物，再就是防止插管的气囊漏气，误吸情况的发生。另一方面拔管时机也很重要，特别是提前拔管更危险，易出现喉痉挛情况，怎样预防此类情况的发生，不仅是麻醉医生的事，与我们手术医生同样息息相关。

【参考文献】

1 yanagisawa e，weaver em.endoscopic adenoidectomy with the microdedrier.ear nose throat j，1997，76：72-74.

2 李树华.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(2)：139.