鼻窦内窥镜手术并发症的预防 -凯发k8网页登录

【摘要】 鼻内镜手术应用日渐增多，手术并发症主要为颅内并发症、眼部并发症及其他并发症。并发症给医患双方都带来极大损害，故应全力预防。预防主要依靠术者确切的判断、术前准备的周详与否、手术中出血多少及器械的精良程度四个方面。

【关键词】 鼻窦内窥镜手术 并发症

鼻窦内窥镜自20世纪80年代兴起，技术核心为用良好的内窥镜视野清除窦口鼻道复合体病变，开放被阻塞的窦口，清理息肉和水肿黏膜，使腺体和纤毛病变得以恢复正常功能，从而达到治愈慢性鼻窦炎的目的。

随着鼻窦内窥镜手术的日益普及，手术并发症呈上升趋势，严重的并发症如视神经损伤，脑脊液鼻漏，颈内动脉出血致死，屡见不鲜。造成并发症的原因很多，其中最主要是术者的判断，对手术病变范围的估计，以及对麻醉、对患者有确定的了解。

例1：患者，男，42岁。患鼻窦炎鼻息肉3年余，ct示双筛上颌窦炎，右侧鼻息肉。患者一般情况佳，身体素质好，术前给予口服激素及抗生素静脉点滴治疗，无冠心病等严重心脑疾病，可耐受麻醉及手术，术前ct显示筛窦无增生，无解剖变异，根据术前了解，额窦、后筛、蝶窦病变轻，不需过分开放，只需将前筛、上颌窦予以开放，术中生命体征平稳，血压收缩压控制在100mmhg以下，出血较少，视野清晰，开放筛窦、上颌窦后各解剖标志明显，无手术并发症。

例2：患者，女，52岁。患慢性鼻窦炎鼻息肉10余年，全组鼻窦炎伴鼻息肉，门诊曾行息肉切除术5次，术前ct示筛窦骨质增生明显，行相同术前准备后行鼻内镜手术，控制性降压后血压下降较多，视野大部分为血迹淹没，待用收切器清除鼻腔息肉，开放筛泡，切除钩室后约30min出血才有所减少，考虑炎症引起局部充血所致，开放上颌窦后，以上颌窦口为标志向内、向上开放后筛，寻找上鼻甲后开放蝶窦，此例患者感觉出血较多，对手术中寻找解剖标志有较大影响，遇到此种情况，唯有双侧交替手术，切忌盲目在血泪中操作，极易误伤。

从以上例子来看，术者经验对术中预防并发症起着重要作用，这种经验来源于对既往手术教训的总结，对成败的深度思考，是熟能生巧的表现，具体到手术细节表现为：(1)对患者病情大体判断，包括对病情、心理地准确把握;(2)对术中的困难有充分地准备，如出血、麻醉、解剖变异;(3)有较强阅片能力;(4)有较强的心理素质。

要培养一名合格鼻内镜手术医师，应从易入难，是从鼻内镜检查开始，大体了解鼻内镜下解剖后可先行简单手术，如鼻内镜下鼻中隔矫正术，鼻息肉切除术，待有所领悟后可观摩较复杂的鼻窦手术，如此积累后可做简单步骤，待完全成熟后行复杂手术主刀。

手术中易损伤的位置有以下几个：(1)前筛筛顶内侧，此处为前颅窝骨板最薄弱处，如损伤易出现脑脊液鼻漏。(2)筛泡上前筛动脉处，此处前筛动脉管菲薄，如有黏膜增生息肉样变需要清理时易发生前筛动脉出血，继而造成眶内血肿。(3)筛泡外侧眶纸板处，如损伤眶纸板造成内直肌损伤术后有复视可能。(4)后筛外侧，视神经及眼动静脉的损伤常常造成不可逆的失明。(5)蝶窦外侧的视神经的颈内动脉管损伤引起颅内出血，患者死亡不可避免。

另外有几种常见手术技巧及注意事项：(1)手术中要时时刻刻寻找可资判断的解剖标志，如：①上颌窦口，上颌窦口通常是眼眶内壁和下壁相交之位置，找到了上颌窦口，向上的延长线就是眼眶的内侧壁(纸样板)。②基板，基板是前后筛的分界线，通过基板到达后筛意味着进入高危区域，时刻保持高度注意，开筛钳不要轻易向外侧开放，如确实要开放，也要先用钝器再用锐器，最后再用吸切器，以免造成不可逆的损伤。(2)开放筛窦时一定要勤按眼球，如观察到眶内脂肪膨出，则应停止开放。(3)国内鼻窦炎鼻息肉患者有很大一部分来自农村，病理较长，炎症重，既使术前应用抗生素治疗，术中采取降压，仍不能避免手术起始阶段的出血，在开放前筛、切除钩突时会有较多出血，严重影响手术安全，在这个阶段应两侧交替进行，在明视情况下迅速清除病变。相对面言，只要开放了前筛，开放了上颌窦，出血就会大大减少，这个阶段大约有15～30min左右，而且息肉呈软性时出血会较多，而息肉较硬时，则出血较少，年轻的患者出血较多，年老的患者出血较少，黏膜充血的患者出血多，黏膜较白的患者出血少。

综上所述，鼻窦内窥镜手术对初学者是陌生而且危险的，要首先明确解剖结构，认清周围相邻结构后，从小手术做起，不可贪快求全，在能力范围内清除病变，随着经验的增多，手术能力的加强，再尝试困难的手术，只有这样循序渐进，手术对于医患双方才是安全的。